Tratamiento de ansiedad generalizada

El abordaje del paciente con trastorno de ansiedad generalizada debe realizarse según la intensidad de los síntomas.
Es importante identificar cuales son los desencadenantes de la sintomatologia y que ámbito del funcionamiento personal se está viendo mas afectando(social, laboral, familiar, interpersonal, entre otros).
Es supremamente importante la educación al paciente en cuanto a los medicamentos utilizados para este trastorno y esclarecer dudas respecto al tratamiento, debido a las ideas erróneas que los pacientes tienen frente a estos. Es común que los pacientes crean que todos lo medicamentos implicados en este trastorno tienen potencial de producir adicción y dependencia, adicinalmente es importante informar acerca de los efectos adversos de la manera adecuada para  o llegar a sugestionar a los pacientes.

El tratamiento farmacologico no es la unica opcion y es mas efectivo aun, cuando se utiliza en combinacion con psicoterapia, ya sea psicoanalitica o cognitivo conductual.

En el manejo de un paciente que consulta  muy sintomático en fase aguda, lo ideal seria propiciar tratamiento con benzodiacepinas  y comenzando de una vez los inhibidores de recaptacion de serotonina. Par que cuando estos empiecen a ejercer su efecto (3 semanas aprox.)  las benzodiacepinas van a generar el control de los síntomas hasta que los ISRS comiencen a a hacer efecto, cuando esto ocurre se hará la suspension de las benzodiacepinas para evitar el uso prolongado que predispone a adiccion y dependencia de benzodiacepinas.

La ventaja de las benzodiacepinas está en la rápida respuesta y control de la sintomatologia ansiosa.la vida media prolongada especialmente del clonacepam  lo establece como el medicamento mas recomendable pues su efecto prolongado evita la aparición entre una dosis y otra de la angustia y con ello, disminuye la tendencia a la auto administración de dosis extra como ocurre con las bnezodiacepinas de vida media mas corta como el alprazolam. El control de los síntomas con estos medicamentos es de aproximadamente 85%. Se debe limitar su uso hasta un máximo de 6-8 semanas y luego disminuir lentamente la dosis hasta suspenderlas.
Los ISRS que se emplearían en este caso son la sertralina o la fluvoxamina puesto a que ayudan tanto con el cuadro ansioso y la ansiedad anticipatoria como con síntomas depresivos.

En la experiencia que tuve con los pacientes ansiosos pude evidenciar que estos responden rápida y adecuadamente al tratamiento farmacológico. También pude notar que es mas frecuente encontrar este tipo de cuadros en mujeres que en hombres y que estas pacientes presentan una tendencia al abuso de benzodiacepinas, razón por la cual es muy importante proporcionarles la educación adecuada con respecto a estas.

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Para facilitarles la entrevista psiquiatrica, aquí les dejo un formato que me pareció supremamente útil



HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA

I. IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Estado Civil
Ocupación
Etnia (si es relevante)
Religión (si es relevante)
Lugar de Nacimiento
Lugar de Procedencia
Fuente Información y Validez

II. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta y queja principal  ó motivo de interconsulta
B. Enfermedad Actual :
Describir comienzo,  sintomatología y curso del presente episodio;  circunstancias temporales,  tipo de comienzo y factores precipitantes.  No importa que la queja principal sea un síntoma de carácter secundario  según  el concepto médico.  Es importante este dato por su valor por la interpretación  general del cuadro.

Incluir todos los síntomas,  signos,  sentimientos,  ideas,  hechos y eventos del paciente.
Deben incluirse expresiones propias del paciente  en forma literal
Describir cada síntoma y signo,  sentimientos,  ideas, hechos y eventos y las circunstancias de aparición;  en estricto orden cronológico. En cada síntoma debe incluirse la descripción exhaustiva y sus características:

Época de aparición
Duración y severidad
Carácter y localización
Frecuencia
Periodicidad
Curso
Factores que causan remisión o exacerbación
Relación  con otros síntomas o actividades
Respuesta al tratamiento
Hacer recuento de experiencias médicas,  procedimientos diagnósticos y terapéuticos, clase de droga y dosis.

C. Adjunto a E.A.
Antecedentes de consumo de psicotóxicos,  alcohol. Historia de convulsiones y traumas craneoencefálicos con pérdida de conocimiento mayor de 10 minutos.
D. Episodios previos.
Recuento de éstos y Tratamiento.


III. HISTORIA PERSONAL
Desarrollo Cronológico
Período Perinatal:
Nacimiento,  primera infancia.
1.1. Período Prenatal :
Estabilidad del hogar,  planeación del embarazo,  salud de la madre,  (particularmente rubéola, sífilis, toxemia, fiebre, R.H.)  aceptación del embarazo complicaciones, ingestión de drogas.
1.2. Nacimiento y P. Perinatal :
Trabajo de parto;  complicaciones del niño al nacer. Término o pret;  deformidades,  traumatismo en el parto. Enf. Neonatales. Situación emocional y económica del hogar.
Niñez:
Desarrollo de capacidades físicas; caminar, hablar,  destete,  arreglos al dormir (dormitorio) Desarrollo del lenguaje. Nacimiento de otros hermanos,  separación de los padres.
Entrenamiento hábitos higiénicos. Desarrollo de actividades físicas,  coordinación.  Capacidad para el juego,  para relacionarse con los adultos y con otros niños.  Edad de ingreso a la escuela ,  adaptación,  rendimiento,  capacidad intelectual,  éxito o fracaso escolar.  Actitudes de los padres hacia  los niños y entre ellos.
Dato sobre nacimiento de hermanos o muerte de personas allegadas.  Hospitalizaciones,  accidentes,  cambios de domicilio,  de escuela, tartamudez succión de pulgar,  enuresis.
Adolescencia  y  E. Adulta joven:
Educación:
Nivel  edad a la cual terminó, razones para finalizar y actitudes hacia maestros y compañeros. Intereses extracurriculares.  Deseos de mejorar posición.
Servicio Militar:
Edad de ingreso, años servidos, grado;  relación con superiores y compañeros.
Ocupación
Edad de  comienzo a trabajar, clase de trabajo, Clase y duración de las posiciones ocupadas. Razones para cambios de trabajo,  actitudes hacia patronos y compañeros.  Si no está  trabajando,  por qué y desde cuándo.
Vida Sexual
Actitudes del padre hacia el sexo.  Cómo  obtuvo  información sexual.  Ideas acerca de la masculinidad y la feminidad,  noviazgos.  Si es soltero,  razones;  actitudes hacia el sexo opuesto y el matrimonio.   Si es casado razones  para casarse. circunstancias que rodearon el primer encuentro,  primera impresión,  duración del noviazgo y del compromiso.  Quien tomó el papel activo.  Lugar y fecha del matrimonio,  características de la vida matrimonial,  compatibilidad,  armonía o desarmonía.  Celos,  relaciones extramatrimoniales. Hijos,  edad y ocupación.
MUJER :
Detalles acerca de la menarquia y de las reacciones emocionales hacia ella.  Historia de los embarazos,  abortos,  partos.  Reacciones emocionales ante estos eventos. Iniciación de actividad sexual,  tipo,  frecuencia,  precauciones.  Reacciones emocionales ante el acto sexual. Otras actividades sexuales.
e) Vida  Social
Grupos sociales y religiosos a los que pertenece.  Actividades sociales y religiosas.  Actividades  dentro de la comunidad. Obediencia a la ley.  Problemas con la autoridad y tipo de estos.
Edad adulta  media
Edad senil.
Actitudes,  adaptación.  Sentimientos hacia el envejecimiento,  temores,  soledad,  enfermedades propias de la edad senil.

IV. PERSONALIDAD PREVIA.
Describir rasgos predominantes de personalidad.  Como una recapitulación del desarrollo cronológico  de la personalidad del individuo,   se debe consignar aquí,  en forma resumida, clara y concisa,   el material relacionado con la descripción de la personalidad premórbida del paciente,  con el objeto de que esta información quede bien consignada en las diferentes áreas.
Área Integrativa Central
En ella se debe evaluar el nivel del pensamiento,  expresando en términos de la capacidad del paciente para aprender  (comprensión,  percepción,  memoria).  Explorar interés activo;  lectura, habilidades,  concentración. Planear (juicio, prevención,  organización,  ejecución y tenacidad).  Debe valorase la cualidad de las emociones del paciente y si las puede o no controlar en forma racional.   Así como también la predominancia del nivel hedónico de integración (búsqueda del placer y rechazo del dolor).  Se deben evaluar también las demandas del paciente sobre el mismo (niveles de aspiración)  y el concepto de su propia estimación (estructura psíquica,  autoestima).
Área de Actividades de Grupo
Evaluar la capacidad del paciente para competir o cooperar,  dominar o someterse,  así  como también el grado de confianza en sí mismo o de dependencia en los demás.  Esta área debe cumplir tanto el sector de la familia como el de la comunidad.
Área de Emergencia.
Tristeza. Rabia. Alegría. Miedo.

V. HISTORIA FAMILIAR
Hogar
Describir el estado cultural,  social y económico de la familia de la cual proviene el paciente.  Las características del padre. La madre,  los hermanos  y parientes de influencia.  El ambiente psicológico del hogar  los cambios y eventos importantes deben describirse cuidadosamente.  Al explorar el ambiente psicológico deben de tenerse en cuenta las áreas del hogar, las áreas de compatibilidad y conflicto de la familia,  satisfacción e insatisfacción,  grado de integración de los miembros  en sus roles familiares.  Estabilidad emocional y seguridad.  Qué importancia de la familia  a prestigio social,  educación,  salud,  actividades cívicas,  religión, etc?.  Status económico,  efecto de la inseguridad económica,  pobreza.
Situación familiar Actual.
Consigne datos sobre historia de enfermedades mentales en la familia.  Presencia o ausencia de psicosis o neurosis,  deficiencia mental,  trastornos cerebrales etc.

VI. HISTORIA MEDICA
Antecedentes Médicos,  Operaciones y Accidentes.
Debe anotarse las fechas de hospitalización  previa,  con una evaluación de sus resultados. Describir accidentes y operaciones.

VII. EXAMEN FISICO.

VIII. EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL.
Descripción del paciente.
Apariencia del paciente y la manera como se comporta con el examinador y el ambiente en que se realiza la entrevista.
Aspecto Personal y Salud Física del Paciente
Arreglo personal
Edad Aparente
Contextura física : sobre o bajo peso.
Estatura para la edad
Desarrollo muscular
Características étnicas
Actitud hacia el examinador
Cooperación para el  examen
Otras actitudes:  Agresivo de hecho;  agresivo de palabra;  actitud hostil;  irritable;  indiferente;  desdeñoso;  evasivo;  suspicaz;  normal;  se esfuerza por agradar;  actitud seductora;  hace avances sexuales manifiestos.
Características  de la voz:  cuchicheante;  temblorosa;  quejumbrosa;  monótona;  de oratoria;  dramática;  nasal;  ronca; vacilante;  tartamudeante;   con defectos de pronunciación;  disártrica;  etc.
Postura durante la entrevista
Psicomotor.
Cuantitativos:
Aceleración motora
Retardo Motor.
Cualitativos:
Alteración del tono muscular
Hipertonía
Hipotonía
Alteración de Posición
Posturas estereotipados
Alteración de Movimiento
Movimiento no adaptativos, tics, temblores, estereotipas motoras, gesticulación, manierismos, convulsiones, bloqueo motor,  parálisis, compulsión, etc.
Afecto.
Miedo, angustia, hostilidad, ira, tristeza, euforia, disociación Ideo afectiva: afecto aplanado, afecto inapropiado, afecto labil,  ambivalencia afectiva.
Pensamiento.
CURSO :
Nexos asociativos: Coherencia, incoherencia o asindesis
Relevancia y asociaciones
Producción ideativa
Producción verbal      
Alteración de significado de las palabras: Metonimias, neologismos
Tono de voz
Intervalo pregunta respuesta
CONTENIDO:
Características de las ideas: Delirios, obsesiones, pseudología fantástica, fobias, preocupaciones, minusvalía, culpa, desesperanza, muerte, suicidio, etc.
FORMA:
Organización de las ideas para presentar la realidad: Ilógico o autista, lógico, paralógico o mágico .
Senso percepción.
Cuantitativos: Abolición (agnosia), disminución o aumento
Cualitativos : Ilusiones, alucinaciones
Tipos: Visuales, auditivas, táctiles, olfativas, gustativas, dolorosas, térmicas, cinestésicas (falsa posición de la percepción de la posición del cuerpo). cenestésicas (percepciones que aparentemente  provienen de los órganos,  sin estímulo que los  produzcan).  Sexuales.
Sensorio.
Orientación :   Tiempo,  lugar y persona.
Memoria: Hipermnesia,  hipomnesia, amnesia, paramnesia (distorsión de lo recordado).
Atención: Distractibilidad, hiperprosexia, hipoprosexia.
Calculo
Abstracción
Lenguaje verbal y escrito
Juicio de realidad.
Capacidad:  para reconocer que corresponde a la realidad y que a la fantasía.
Introspección.

IX. DIAGNOSTICO

X.  TRATAMIENTO

Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica)

Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero también puede persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situación concreta, por ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el enfermo puede en el futuro tratar de evitar esa situación. Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos. Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de pánico.

Pautas para el diagnóstico

Las crisis de pánico que se presentan en una situación fóbica consolidada se consideran expresión de la gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el diagnóstico. El trastorno de pánico es el diagnóstico principal sólo en ausencia de cualquiera de las fobias.
Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:

a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.
c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.

Incluye:
Ataques de pánico.
Estados de pánico

INTERES POR CASO CLINICO

El viernes y el domingo, casualmente volví a ver a la paciente de la que les había hablado antes, que estaba cursando con un episodio maníaco.  Tuve la oportunidad de hacer una historia clínica completa y me pareció bastante interesante el caso. Esto me ha motivado a conocer mas sobre el trastorno bipolar, debido a que me queda la duda de si esta cursando con uno o no. Mas adelante les contare que termina de acontecer con la paciente.

Que tengan una buena noche!

TRASTORNO BIPOLAR

El  trastorno  bipolar solía  conocerse  como  trastorno  maníaco  depresivo.  Como  el 
antiguo  nombre sugiere,  alguien  con trastorno  bipolar tendrá severos  cambios  del 
estado de ánimo. Estos cambios duran normalmente varias semanas o meses y van 
más allá  de lo que la mayoría de nosotros experimenta. 

¿Con qué frecuencia ocurre? 

Uno  de  cada  100  adultos  tiene  trastorno  bipolar  en  algún  momento  de su  vida. 
Generalmente empieza durante o después de la adolescencia. Es raro que empiece 
después de los 40 años de edad. Afecta por igual a hombres y mujeres. 
  
¿Qué tipos hay? 

Bipolar I: Ha habido al menos una “subida” o fase maníaca que ha durado más de una 
semana. Algunas personas con Bipolar I tendrán solamente fases maníacas, aunque la 
mayoría tendrá también periodos de depresión. 

Bipolar II: Si se tiene más de una fase depresiva severa pero solamente fases maníacas 
moderadas (llamadas hipomaníacas). 

Ciclación rápida: Si se tienen más de cuatro fases en un periodo de doce meses. Afecta 
a 1 en cada 10 personas con trastorno bipolar y puede ocurrir con los tipos I y II. 

Ciclotimia: Los cambios del estado de ánimo no son tan intensos como en el trastorno 
bipolar completo pero pueden duran más. La ciclotimia puede convertirse en trastorno 
bipolar completo. 

¿Cuál es la causa del trastorno bipolar?

No se conocen bien las causas pero los estudios sugieren que:

• Como  el trastorno  bipolar tiende  a  aparecer  en  determinadas  familias,  los 
factores genéticos tienen más importancia que la educación. 
• Puede que haya un trastorno físico en los sistemas cerebrales que controlan el 
estado  de  ánimo‐  esto  explica  que  a  menudo  el  trastorno  bipolar  pueda 
controlarse con medicación. 
• Acontecimientos estresantes o enfermedades físicas pueden precipitar cambios 
en el estado de ánimo. 

¿Qué se siente en un trastorno bipolar? 

Depende de hacia dónde haya oscilado el estado de ánimo. 

Depresión:

El sentimiento de depresión es algo que todos vivimos de vez en cuando. 
Incluso nos puede ayudar a reconocer y tratar de resolver problemas en nuestras vidas 
pero en la depresión clínica o en el trastorno bipolar el sentimiento de depresión es 
peor, continúa durante más tiempo y hace que sea difícil o imposible afrontar el día a 
día. 

En personas deprimidas se pueden notar los siguientes cambios: 

Cambios Emocionales 

• Sentimientos de depresión que no desaparecen. 
• Ganas de llorar sin ningún motivo. 
• Perdida de interés. 
• Ser incapaz de disfrutar. 
• Inquietud y nerviosismo. 
• Pérdida de confianza en sí mismo. 
• Sentirse inútil, incapaz y sin esperanza. 
• Ideas de suicidio. 

Cambios en el Pensamiento 

• Ser incapaz de pensar positivamente o con esperanza. 
• No poder tomar decisiones simples. 
• Tener dificultad para concentrarse. 

Cambios Físicos 

• Pérdida de apetito y de peso. 
• Dificultad en conciliar el sueño. 
• Despertarse más temprano de lo normal. 
• Sentirse completamente agotado. 
• Estreñimiento. 
• Pérdida de interés en el sexo.

Cambios en el Comportamiento 

• Dificultad en empezar o acabar cosas‐ incluso tareas diarias. 
• Llorar mucho ‐ o sentir que se quiere llorar pero sin poder hacerlo. 
• Evitar la compañía de otras personas.


Manía:

La manía es un sentimiento extremo de bienestar, energía y optimismo. Puede ser tan 
intensa que afecte la manera de pensar y de juzgar.  Se puede creer cosas extrañas de 
uno mismo, tomar malas decisiones y comportarse de manera vergonzosa, dañina y a 
veces peligrosa. Como la depresión, puede hacer difícil o imposible afrontar el día a día de manera 
efectiva. Una fase maniaca puede afectar tanto a las relaciones personales como a la 
vida profesional. Cuando no es tan extrema, se llama “hipomanía”. 

Cuando uno sufre manía, puede notar los siguientes cambios: 

   Cambios Emocionales 

• Estar muy feliz y excitable. 
• Sentirse irritable hacia otros que no comparten su optimismo. 
• Sentirse más importante de lo normal. 

 Cambios en el Pensamiento 

• Estar lleno de ideas nuevas y emocionantes 
• Ir de una idea a otra con rapidez. 
• Oír voces que otros no pueden oír. 

 Cambios Físicos 

• Sentirse lleno de energía. 
• No querer o ser incapaz de dormir. 
• Tener mayor interés en el sexo. 

 Cambios en el Comportamiento  

• Hacer planes grandiosos y poco realistas 
• Estar Muy activo, moviéndose rápidamente de un lado para otro. 
• Comportarse de manera distinta a lo normal. 
• Hablar con rapidez (a otras personas les cuesta entender de qué se está 
hablando). 
Tomar decisiones extrañas sin darles la debida consideración, a veces
con devastadoras consecuencias.
• Derrochar dinero. 
• Tratar con exceso de confianza o criticar a otras personas. 
• Estar, en general, desinhibido. 


Síntomas psicóticos 

Si una fase maníaca o depresiva es suficientemente severa se pueden tener “síntomas 
psicóticos”. 

• En  fases  maníacas,  los síntomas  tienden  a ser  ideas  grandiosas sobre  uno 
mismo,  que se tiene  una misión  importante  que  cumplir  o  que se  poseen 
poderes y aptitudes especiales.
•En fases depresivas, se puede sentir que uno es excepcionalmente  culpable, 
que es peor que nadie, o incluso que ha dejado de existir.  
Además de estas creencias extrañas también se pueden tener alucinaciones (cuando 
se oyen, huelen, sienten o ven cosas pero no hay nada o nadie para justificarlo). 
  
TRATAMIENTO

La meta del tratamiento es evitar las crisis y minimizar o eliminar los síntomas sub-sindromáticos.

• El pilar del tratamiento son los estabilizadores del estado de ánimo (litio, valproato, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato).
• Los antipsicóticos atípicos no son estabilizadores del estado de ánimo y su uso debe limitarse a los periodos de crisis, y siempre en combinación con un estabilizador del estado de ánimo. Su uso en monoterapia posee un impacto neurocognitivo deteriorante para el paciente.
• Los antidepresivos tampoco son estabilizadores del estado de ánimo y deben evitarse en pacientes bipolares porque aumentan la frecuencia del ciclado, favorecen la aparición de episodios mixtos y pueden producir viraje a manía. Cuando su uso es imprescindible deben usarse solo durante las crisis y asociados a un estabilizador del ánimo

Trastorno Bipolar- Casos de la vida real

EXPERIENCIA

El día de ayer tuvimos la posibilidad de constatar un trastorno bipolar en su fase maníaca. Fue una experiencia cautivante, debido a que era la primera vez que teníamos contacto con un paciente en ese estado. Es interesante e importante evidenciar este tipo de cuadros psiquiátricos para adquirir mas practica en cuanto al diagnostico y manejo de estos.

Mas tarde les hablaré acerca del trastorno bipolar para que adquieran conocimientos mas amplios sobre este..