HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Para facilitarles la entrevista psiquiatrica, aquí les dejo un formato que me pareció supremamente útil



HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA

I. IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Estado Civil
Ocupación
Etnia (si es relevante)
Religión (si es relevante)
Lugar de Nacimiento
Lugar de Procedencia
Fuente Información y Validez

II. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta y queja principal  ó motivo de interconsulta
B. Enfermedad Actual :
Describir comienzo,  sintomatología y curso del presente episodio;  circunstancias temporales,  tipo de comienzo y factores precipitantes.  No importa que la queja principal sea un síntoma de carácter secundario  según  el concepto médico.  Es importante este dato por su valor por la interpretación  general del cuadro.

Incluir todos los síntomas,  signos,  sentimientos,  ideas,  hechos y eventos del paciente.
Deben incluirse expresiones propias del paciente  en forma literal
Describir cada síntoma y signo,  sentimientos,  ideas, hechos y eventos y las circunstancias de aparición;  en estricto orden cronológico. En cada síntoma debe incluirse la descripción exhaustiva y sus características:

Época de aparición
Duración y severidad
Carácter y localización
Frecuencia
Periodicidad
Curso
Factores que causan remisión o exacerbación
Relación  con otros síntomas o actividades
Respuesta al tratamiento
Hacer recuento de experiencias médicas,  procedimientos diagnósticos y terapéuticos, clase de droga y dosis.

C. Adjunto a E.A.
Antecedentes de consumo de psicotóxicos,  alcohol. Historia de convulsiones y traumas craneoencefálicos con pérdida de conocimiento mayor de 10 minutos.
D. Episodios previos.
Recuento de éstos y Tratamiento.


III. HISTORIA PERSONAL
Desarrollo Cronológico
Período Perinatal:
Nacimiento,  primera infancia.
1.1. Período Prenatal :
Estabilidad del hogar,  planeación del embarazo,  salud de la madre,  (particularmente rubéola, sífilis, toxemia, fiebre, R.H.)  aceptación del embarazo complicaciones, ingestión de drogas.
1.2. Nacimiento y P. Perinatal :
Trabajo de parto;  complicaciones del niño al nacer. Término o pret;  deformidades,  traumatismo en el parto. Enf. Neonatales. Situación emocional y económica del hogar.
Niñez:
Desarrollo de capacidades físicas; caminar, hablar,  destete,  arreglos al dormir (dormitorio) Desarrollo del lenguaje. Nacimiento de otros hermanos,  separación de los padres.
Entrenamiento hábitos higiénicos. Desarrollo de actividades físicas,  coordinación.  Capacidad para el juego,  para relacionarse con los adultos y con otros niños.  Edad de ingreso a la escuela ,  adaptación,  rendimiento,  capacidad intelectual,  éxito o fracaso escolar.  Actitudes de los padres hacia  los niños y entre ellos.
Dato sobre nacimiento de hermanos o muerte de personas allegadas.  Hospitalizaciones,  accidentes,  cambios de domicilio,  de escuela, tartamudez succión de pulgar,  enuresis.
Adolescencia  y  E. Adulta joven:
Educación:
Nivel  edad a la cual terminó, razones para finalizar y actitudes hacia maestros y compañeros. Intereses extracurriculares.  Deseos de mejorar posición.
Servicio Militar:
Edad de ingreso, años servidos, grado;  relación con superiores y compañeros.
Ocupación
Edad de  comienzo a trabajar, clase de trabajo, Clase y duración de las posiciones ocupadas. Razones para cambios de trabajo,  actitudes hacia patronos y compañeros.  Si no está  trabajando,  por qué y desde cuándo.
Vida Sexual
Actitudes del padre hacia el sexo.  Cómo  obtuvo  información sexual.  Ideas acerca de la masculinidad y la feminidad,  noviazgos.  Si es soltero,  razones;  actitudes hacia el sexo opuesto y el matrimonio.   Si es casado razones  para casarse. circunstancias que rodearon el primer encuentro,  primera impresión,  duración del noviazgo y del compromiso.  Quien tomó el papel activo.  Lugar y fecha del matrimonio,  características de la vida matrimonial,  compatibilidad,  armonía o desarmonía.  Celos,  relaciones extramatrimoniales. Hijos,  edad y ocupación.
MUJER :
Detalles acerca de la menarquia y de las reacciones emocionales hacia ella.  Historia de los embarazos,  abortos,  partos.  Reacciones emocionales ante estos eventos. Iniciación de actividad sexual,  tipo,  frecuencia,  precauciones.  Reacciones emocionales ante el acto sexual. Otras actividades sexuales.
e) Vida  Social
Grupos sociales y religiosos a los que pertenece.  Actividades sociales y religiosas.  Actividades  dentro de la comunidad. Obediencia a la ley.  Problemas con la autoridad y tipo de estos.
Edad adulta  media
Edad senil.
Actitudes,  adaptación.  Sentimientos hacia el envejecimiento,  temores,  soledad,  enfermedades propias de la edad senil.

IV. PERSONALIDAD PREVIA.
Describir rasgos predominantes de personalidad.  Como una recapitulación del desarrollo cronológico  de la personalidad del individuo,   se debe consignar aquí,  en forma resumida, clara y concisa,   el material relacionado con la descripción de la personalidad premórbida del paciente,  con el objeto de que esta información quede bien consignada en las diferentes áreas.
Área Integrativa Central
En ella se debe evaluar el nivel del pensamiento,  expresando en términos de la capacidad del paciente para aprender  (comprensión,  percepción,  memoria).  Explorar interés activo;  lectura, habilidades,  concentración. Planear (juicio, prevención,  organización,  ejecución y tenacidad).  Debe valorase la cualidad de las emociones del paciente y si las puede o no controlar en forma racional.   Así como también la predominancia del nivel hedónico de integración (búsqueda del placer y rechazo del dolor).  Se deben evaluar también las demandas del paciente sobre el mismo (niveles de aspiración)  y el concepto de su propia estimación (estructura psíquica,  autoestima).
Área de Actividades de Grupo
Evaluar la capacidad del paciente para competir o cooperar,  dominar o someterse,  así  como también el grado de confianza en sí mismo o de dependencia en los demás.  Esta área debe cumplir tanto el sector de la familia como el de la comunidad.
Área de Emergencia.
Tristeza. Rabia. Alegría. Miedo.

V. HISTORIA FAMILIAR
Hogar
Describir el estado cultural,  social y económico de la familia de la cual proviene el paciente.  Las características del padre. La madre,  los hermanos  y parientes de influencia.  El ambiente psicológico del hogar  los cambios y eventos importantes deben describirse cuidadosamente.  Al explorar el ambiente psicológico deben de tenerse en cuenta las áreas del hogar, las áreas de compatibilidad y conflicto de la familia,  satisfacción e insatisfacción,  grado de integración de los miembros  en sus roles familiares.  Estabilidad emocional y seguridad.  Qué importancia de la familia  a prestigio social,  educación,  salud,  actividades cívicas,  religión, etc?.  Status económico,  efecto de la inseguridad económica,  pobreza.
Situación familiar Actual.
Consigne datos sobre historia de enfermedades mentales en la familia.  Presencia o ausencia de psicosis o neurosis,  deficiencia mental,  trastornos cerebrales etc.

VI. HISTORIA MEDICA
Antecedentes Médicos,  Operaciones y Accidentes.
Debe anotarse las fechas de hospitalización  previa,  con una evaluación de sus resultados. Describir accidentes y operaciones.

VII. EXAMEN FISICO.

VIII. EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL.
Descripción del paciente.
Apariencia del paciente y la manera como se comporta con el examinador y el ambiente en que se realiza la entrevista.
Aspecto Personal y Salud Física del Paciente
Arreglo personal
Edad Aparente
Contextura física : sobre o bajo peso.
Estatura para la edad
Desarrollo muscular
Características étnicas
Actitud hacia el examinador
Cooperación para el  examen
Otras actitudes:  Agresivo de hecho;  agresivo de palabra;  actitud hostil;  irritable;  indiferente;  desdeñoso;  evasivo;  suspicaz;  normal;  se esfuerza por agradar;  actitud seductora;  hace avances sexuales manifiestos.
Características  de la voz:  cuchicheante;  temblorosa;  quejumbrosa;  monótona;  de oratoria;  dramática;  nasal;  ronca; vacilante;  tartamudeante;   con defectos de pronunciación;  disártrica;  etc.
Postura durante la entrevista
Psicomotor.
Cuantitativos:
Aceleración motora
Retardo Motor.
Cualitativos:
Alteración del tono muscular
Hipertonía
Hipotonía
Alteración de Posición
Posturas estereotipados
Alteración de Movimiento
Movimiento no adaptativos, tics, temblores, estereotipas motoras, gesticulación, manierismos, convulsiones, bloqueo motor,  parálisis, compulsión, etc.
Afecto.
Miedo, angustia, hostilidad, ira, tristeza, euforia, disociación Ideo afectiva: afecto aplanado, afecto inapropiado, afecto labil,  ambivalencia afectiva.
Pensamiento.
CURSO :
Nexos asociativos: Coherencia, incoherencia o asindesis
Relevancia y asociaciones
Producción ideativa
Producción verbal      
Alteración de significado de las palabras: Metonimias, neologismos
Tono de voz
Intervalo pregunta respuesta
CONTENIDO:
Características de las ideas: Delirios, obsesiones, pseudología fantástica, fobias, preocupaciones, minusvalía, culpa, desesperanza, muerte, suicidio, etc.
FORMA:
Organización de las ideas para presentar la realidad: Ilógico o autista, lógico, paralógico o mágico .
Senso percepción.
Cuantitativos: Abolición (agnosia), disminución o aumento
Cualitativos : Ilusiones, alucinaciones
Tipos: Visuales, auditivas, táctiles, olfativas, gustativas, dolorosas, térmicas, cinestésicas (falsa posición de la percepción de la posición del cuerpo). cenestésicas (percepciones que aparentemente  provienen de los órganos,  sin estímulo que los  produzcan).  Sexuales.
Sensorio.
Orientación :   Tiempo,  lugar y persona.
Memoria: Hipermnesia,  hipomnesia, amnesia, paramnesia (distorsión de lo recordado).
Atención: Distractibilidad, hiperprosexia, hipoprosexia.
Calculo
Abstracción
Lenguaje verbal y escrito
Juicio de realidad.
Capacidad:  para reconocer que corresponde a la realidad y que a la fantasía.
Introspección.

IX. DIAGNOSTICO

X.  TRATAMIENTO